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保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
被保険者証再交付申請書		健康保険証を失くしたときなど
限度額適用認定証交付申請書		医療費が高額になったとき
限度額適用認定証交付申請書（70歳以上）		医療費が高額になったとき
特定疾病療養受療証交付申請書		特定疾病（人工透析等）になったとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
療養費支給申請書		立て替え払いをしたとき・治療用の装具を購入したとき・海外で受診したとき（被保険者）
家族療養費支給申請書		立て替え払いをしたとき・治療用の装具を購入したとき・海外で受診したとき（被扶養者）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）		あんま・マッサージで立て替え払いをしたとき（被保険者・被扶養者）
療養費支給申請書（はり・きゅう）		はり・きゅうで立て替え払いをしたとき（被保険者・被扶養者）
出産手当金請求書		出産のため仕事を休んだとき（被保険者）
出産育児一時金請求書		出産して、立替払いをしたとき（被保険者）
家族出産育児一時金請求書		出産して、立替払いをしたとき（被扶養者）
埋葬料（費）請求書		死亡したとき（被保険者）
家族埋葬料請求書		死亡したとき（被扶養者）
第三者行為による傷病届・交通事故 報告書・念書・誓約書　【被保険者】		第三者と交通事故が起きたとき
第三者行為による傷病届・交通事故 報告書・念書・誓約書　【被扶養者】		第三者と交通事故が起きたとき
第三者行為による傷病届・事故報告書・ 念書・誓約書　【被保険者】		第三者と交通事故以外の事故が起きたとき
第三者行為による傷病届・事故報告書・ 念書・誓約書　【被扶養者】		第三者と交通事故以外の事故が起きたとき

その他の書式

名　称	申請書	こんなときに
人間ドック利用申込書		人間ドックを利用するとき
人間ドック（任意ドック）　利用補助金請求書		人間ドックの補助金の申請をするとき
家族健康診断補助金請求書		30歳以上の被扶養者・任意継続被保険者・特例退職被保険者が健康診断を受診し、補助金を請求するとき
問診票		健診結果を提出する時に、一緒に提出
被扶養者の予防接種補助金請求書		ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等の予防接種の補助金を申請するとき